Podsumowanie działań związanych z ogniskiem choroby legionistów w Rzeszowie
PODSUMOWANIE DZIAŁAŃ ZWIĄZANYCH Z OGNISKIEM CHOROBY LEGIONISTÓW W RZESZOWIE
Od dnia 18 sierpnia 2023 roku Państwowa Inspekcja Sanitarna województwa podkarpackiego prowadziła intensywne działania kontrolno-zapobiegawcze dotyczące ograniczenia możliwości powstawania warunków, gdzie mogłoby dojść do zakażenia się bakteriami Legionella. Równolegle prowadzone było również dochodzenie epidemiologiczne dotyczące wskazania prawdopodobnego źródła zakażenia w ognisku na terenie Rzeszowa i okolic. Ostatnie zachorowanie w ognisku choroby legionistów w Rzeszowie zgłoszono 3 września br. Od 56 dni nie notujemy nowych przypadków zakażeń związanych z ogniskiem, co oznacza że nastąpiło jego wygaszenie.
ŹRÓDŁA INFEKCJI W INNYCH OGNISKACH NA ŚWIECIE
Dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego ognisk wywołanych zakażeniem Legionella pneumophila i wśród źródeł infekcji, które identyfikowane były dotychczas w innych krajach pojawiły się: klimatyzacja[1], jacuzzi, wanny z hydromasażem[2], łaźnie publiczne[3], wieże chłodnicze[4], fontanny[5], instalacje w gospodarstwach domowych i szpitalach[6] .
Na podstawie informacji z wywołanych ognisk na świecie, a także dalszych badań naukowych, prowadzonych w tym kierunku spostrzeżono, że:
- rezerwuarem bakterii Legionella są między innymi: instalacje wodociągowe ciepłej wody, systemy klimatyzacyjne oraz obiegi wód chłodniczych,
- miejsca, w których istnieje możliwość zarażenia w przestrzeni publicznej to m.in. hotele, centra handlowe i rekreacyjne, internaty, kluby sportowe, restauracje, a także szpitale, domy pomocy społecznej i inne obiekty świadczące usługi w zakresie opieki.
W związku z wystąpieniem ogniska wywołanego zakażeniem Legionella pneumophila na terenie Rzeszowa i powiatu rzeszowskiego rozpoczęto wielokierunkowe działania mające na celu ograniczenie przyczyn niepożądanej sytuacji.
KONTROLE
Do końca września przeprowadzono na terenie Rzeszowa i powiatu rzeszowskiego ogółem 147 kontroli, w czasie których sprawdzano:
– zaopatrzenie budynku w wodę,
– rodzaj materiału rur wodociągowych,
– ślepe odcinki w instalacji,
– sposób ogrzewania ciepłej wody,
– możliwość przegrzania ciepłej wody,
– monitoring temperatury, miejsce pomiaru,
– możliwość magazynowania wody ciepłej i zimnej – zbiorniki,
– remont instalacji wodnej – jaki zakres, termin ostatniego remontu,
– instalacje klimatyzacyjne – przegląd, częstotliwość sprawdzania, czyszczenia i dezynfekcji,
– skraplacze, układy chłodzenia – w zakładach, gdzie występują wieże chłodnicze,
– przeprowadzono badania wody pod kątem obecności bakterii grupy Legionella.
Zalecano również zwrócenie uwagi na utrzymanie we właściwym stanie technicznym instalacji, których eksploatacja niesie ze sobą ryzyko zakażenia oraz w których może dochodzić do powstania aerozolu wodno-powietrznego, poprzez:
- płukanie wewnętrznych systemów wodociągowych z uwzględnieniem możliwie jak największej liczby punktów wypływu wody (np. kranów, pryszniców); ze względu na wielkość obiektu i ciśnienie wody w instalacjach płukanie powinno być prowadzone w poszczególnych obszarach np. na piętrach, w pionach, pokojach.
- utrzymanie właściwej temperatury wody w punkcie czerpalnym (na poziomie ok 60℃ dla wody ciepłej) oraz utrzymanie na odpowiednim poziomie stężenia środka dezynfekcyjnego we wszystkich punktach (w przypadku stosowania dezynfekcji chemicznej).
Liczba kontroli w poszczególnych obiektach:
- 11 w szpitalach, DPS-ach, ZOL-ach i przychodniach
- 21 w obiektach hotelarskich
- 27 w miejscach nauki, wychowania oraz na uczelniach wyższych
- 8 w akademikach, internatach i domach dziecka
- 6 w centrach handlowych
- 15 w sklepach wielkopowierzchniowych
- 17 w sklepach z klimatyzacją
- 5 w restauracjach w klimatyzacją
- 28 w zakładach pracy
- 9 w domach prywatnych, w których był kwestionowany wynik badania wody w kierunku Legionella pneumophila
WYWIADY EPIDEMIOLOGICZNE
Nadzór epidemiologiczny będący istotną częścią dochodzenia epidemiologicznego prowadzony był w oparciu o dokumentację medyczną oraz wywiady epidemiologiczne przeprowadzane z pacjentem lub z osobami z rodziny pacjenta.
Wywiad epidemiologiczny obejmował dane dotyczące: objawów chorobowych i przebiegu zachorowania, występowania chorób współistniejących, aktywności zawodowej, pobytów w placówkach opieki zdrowotnej i społecznej, narażenia środowiskowego w ciągu 3 tygodni przed zachorowaniem ze szczególnym uwzględnieniem pobytu w miejscach użyteczności publicznej w Rzeszowie, pobytu poza miejscowością zamieszkania, zaopatrzenia w miejscu zamieszkania w wodę przeznaczoną do spożycia przez ludzi (wodociąg miejski, własny) w tym uwzględniając metody uzyskania ciepłej wody użytkowej (np.ogrzewanie wody zimnej w wymienniku, podgrzewaczu, podgrzewaczu przepływowym).
Najliczniejszą grupę spośród 165 przypadków zachorowań na chorobę legionistów stanowiły osoby powyżej 65 roku, życia (69%) (w tym 107 mężczyzn i 58 kobiet).
160 przypadków (97%) wszystkich zachorowań dotyczyło osób z przewlekłymi chorobami współistniejącymi, przy czym w większości przypadków stanowili pacjenci z więcej niż jedną chorobą współistniejącą.
Przeprowadzono 92 pełne wywiady z pacjentem lub osobą z rodziny pacjenta. W pozostałych przypadkach zebranie wywiadu było niemożliwe ze względu na utrudnienia w kontakcie z pacjentem (brak kontaktu, pacjent to osoba samotna, rodzina unikała lub odmawiała kontaktu z pracownikiem Inspekcji Sanitarnej).
BADANIA ŚRODOWISKOWE
Prowadzone dochodzenie epidemiologiczne obejmowało również analizę lokalizacji miejsca zamieszkania osób chorych, możliwości powiązania przypadków zachorowania z podróżą, uczestniczeniem w wydarzeniu lub pobytem w miejscu gdzie mogło być zlokalizowane źródło zakażenia. W toku prowadzonego dochodzenia badania środowiskowe ukierunkowano w pierwszej kolejności na systemy zaopatrzenia w wodę doprowadzaną do budynków mieszkalnych i użyteczności publicznej oraz wewnętrzne instalacje wodociągowe (wody zimnej i ciepłej wody użytkowej) w tych obiektach.
Uwzględniono również fakt, że za występowanie dużych ognisk legionellozy na świecie najczęściej odpowiadają aerozole wytwarzane przez duże otwarte systemy chłodzenia – kolejnym punktem badań środowiskowych w ognisku było narażenie pochodzące z czynnych wież chłodniczych i skraplaczy natryskowo-wyparnych znajdujących się na terenie Rzeszowa, głównie w obrębie parku technologicznego w południowej części miasta oraz przy większych zakładach produkcyjnych w pozostałych częściach miasta. Ocena tego typu urządzeń prowadzona była po raz pierwszy ponieważ w warunkach standardowych taka infrastruktura przemysłowa nie jest objęta nadzorem organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Badania w kierunku bakterii z rodzaju Legionella pneumophila wykonywano w laboratoriach WSSE w Rzeszowie metodą hodowlaną (polegającą na hodowli bakterii na określonych pożywkach). Jest to metoda referencyjna. W warunkach optymalnych, zgodnie z obowiązującą normą wzrost bakterii Legionella trwa od 2 do 10 dni. Konieczne są także badania potwierdzające, które mogą wydłużyć badanie nawet do 12 dni.
W sumie w ramach badań środowiskowych przebadano ogółem 202 próbki wody, w tym 95 próbek ciepłej wody użytkowej oraz 107 próbek wody zimnej w następujących grupach obiektów:
- 22 próbki wody pobrane z zewnętrznej instalacji wodociągowej;
- 53 próbki wody pobrane z węzłów cieplnych;
- 85 próbek wody pobranych z mieszkań / domów osób zakażonych;
- 26 próbek wody pobranych w budynkach użyteczności publicznej;
- 16 próbek wody pobranych z czynnych wież wyparnych/chłodniczych.
Uzyskiwane sukcesywnie wyniki badań dawały podstawę do podjęcia ukierunkowanych działań:
- w wydanych decyzjach nakazano podjęcie działań zmierzających do redukcji liczby bakterii Legionella w ciepłej wodzie użytkowej (czyli znaleźć przyczynę, dokonać przeglądu technicznego instalacji, sprawdzić temperaturę wody, przeprowadzić czyszczenie i dezynfekcję systemu),
- podczas kontroli obiektów użyteczności publicznej zalecano: utrzymanie we właściwym stanie instalacji wewnętrznej wodociągowej, instalacji klimatyzacji oraz tam gdzie może dochodzić do powstania aerozolu wodno-powietrznego,
- sprawdzano działania wykonywane przez spółdzielnie mieszkaniowe i administracje: dezynfekcje termiczne (tzw. przegrzew wody) i spuszczania wody,
- w mieszkaniach instruowano lokatorów o konieczności czyszczenia i odkamieniania sitek w kranach oraz słuchawek prysznicowych, informowano też o potrzebie podwyższenia temperatury w piecykach gazowych/elektrycznych.
Pomimo, że ognisko choroby legionistów w mieście jest wygaszone, Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Rzeszowie nadzoruje nadal działania naprawcze w pięciu budynkach, w których w próbkach wody stwierdzono przekroczenia. W jednym budynku woda została pobrana i trwa oczekiwanie na wynik badania, natomiast w czterech budynkach działania nadal trwają, po ich zakończeniu zostaną pobrane próbki wody.
W pozostałych punktach, w których stwierdzono przekroczenia, postępowanie zostało zakończone na skutek uzyskania po wdrożeniu przez zarządców budynków działań naprawczych wyników badań wody stwierdzających brak lub znikome ilości bakterii Legionella.
PODSUMOWANIE W LICZBACH
Dane epidemiologiczne dotyczące ogniska choroby legionistów w Rzeszowie | ||||
Liczba osób, które zachorowały | 165 | |||
Liczba osób hospitalizowanych z powodu zachorowania | 164 | |||
Liczba osób, które zmarły (stan na dzień 30.09.2023) | 25 | |||
Badania środowiskowe w ognisku choroby legionistów w Rzeszowie | ||||
Obiekty/punkty | Próbki wody zimnej | Próbki wody ciepłej | ||
Liczba próbek | Liczba przekroczeń | Liczba próbek | Liczba przekroczeń | |
Woda pobrana z zewnętrznej instalacji wodociągowej | 22 | 0 | 0 | 0 |
Woda pobrana z węzłów cieplnych | 21 | 0 | 32 | 7 |
Woda pobrana z mieszkań /domów osób zakażonych | 40 | 4 | 45 | 14 |
Woda pobrana z budynków użyteczności publicznej | 8 | 0 | 18 | 3 |
Woda pobrana z czynnych wież wyparnych/chłodniczych | 16 | 0 | 0 | 0 |
WNIOSKI
Wszystkie pobrane próby środowiskowe (badania wody) jak również wspominane wyżej wywiady były uwzględnione w dochodzeniu epidemiologicznym. Ognisko legionellozy w Rzeszowie ze względu na liczbę przypadków, ich rozmieszczenie i szeroko prowadzone badania środowiskowe, było w kręgu zainteresowania różnych instytucji zarówno w Polsce jak i w Europie – prowadzona była na bieżąco współpraca z ich przedstawicielami.
- Biorąc pod uwagę procesy uzdatniania wody jak również wyniki badań laboratoryjnych próbek wody wodociągowej pobranych w trakcie opracowywania ogniska należy uznać, że woda dostarczana przez przedsiębiorstwo wodociągowe, w zakresie terytorialnym jego odpowiedzialności nie była przyczyną zakażeń Legionellą.
- Z przeprowadzonych wywiadów epidemiologicznych jednoznacznie wynika, że nie można powiązać przypadków osób zakażonych z jakimś konkretnym miejscem. Osoby te nie uczestniczyły wspólnie w żadnym zgromadzeniu/wydarzeniu, nie były pacjentami tej samej placówki medycznej, nie są powiązane miejscem zamieszkania na tym samym osiedlu. Zdecydowana większość osób zakażonych to ludzie w wieku starszym, których mobilność, w czasie ustalonego okresu narażenia, związana była z wykonywaniem normalnych czynności codziennych, a także osób czasowo lub ciągle przebywających w obrębie własnych gospodarstw domowych.
- Wyniki przeprowadzonych badań środowiskowych i dochodzenie epidemiologiczne wykluczyły jako potencjalne źródło zakażenia
• instalacje chłodnicze na terenie Rzeszowa,
• wodę zimną podawaną przez Stację Uzdatniania Wody
• oraz instalacje wody ciepłej w obiektach użyteczności publicznej
( w dochodzeniu epidemiologicznym nie wykazano narażenia na bioarozol w tych obiektach).
- Skażenie wody w węzłach cieplnych wykryto w ciepłej wodzie przy temperaturach sprzyjających namnażaniu bakterii Legionella (poniżej 550C). Na 20 pobranych prób badania wykazały skażenie w 7 węzłach. Rozmieszczenie kwestionowanych prób stwierdzono w różnych lokalizacjach na terenie miasta.
- Na poziom kolonizacji instalacji wody ciepłej użytkowej bakteriami Legionella w budynkach wielorodzinnych mają wpływ: stan wewnętrznej instalacji ciepłej wody użytkowej, zużycie wody przez mieszkańców, stan techniczny urządzeń wytwarzających aerozol wodno -powietrzny wewnątrz lokali mieszkalnych oraz ustawienie zbyt niskich parametrów podgrzania wody w węźle cieplnym.
- W wyniku przeprowadzonego dochodzenia i badań można wskazać natomiast, że wykrycie kolonizacji bakterii Legionella w instalacjach wody ciepłej i zimnej, stwierdzone w gospodarstwach osób zakażonych mogło być potencjalnie prawdopodobną przyczyną wystąpienia zakażeń w tych miejscach. Woda wodociągowa podczas przepływu przez instalację uzyskiwała sprzyjające warunki do rozwoju bakterii (tj. ograniczona cyrkulacja wody, temperatura wody 24 °C w instalacji wody zimnej i 45 °C w instalacji wody ciepłej) w połączeniu z obecnością biofilmu wodnego w instalacji. Narażeniu na patogen sprzyjały panujące w okresie lipiec – sierpień br. warunki klimatyczne, które mogły wpływać na powstawanie bioaerozoli w mieszkaniach (duża wilgotność i wysoka temperatura powietrza).
CO PLANUJEMY
- Przeprowadzenie przed przyszłym sezonem letnim kampanii informacyjno-edukacyjnej dotyczącej potencjalnych źródeł występowania bakterii Legionella , metod zapobiegania zakażeniom oraz jej zwalczania;
- Rozszerzyć możliwości badań środowiskowych innych niż zastosowana w ognisku metoda hodowlana (10-12 dniowa) w celu szybszego uzyskiwania wyników;
- Pomimo braku ścisłych uregulowań prawnych wskazujących wprost na obowiązki dotyczące prewencyjnej dezynfekcji instalacji wodociągowej, jak również wewnętrznych instalacji zaopatrzenia w wodę należy podjąć współpracę z ich właścicielami i zobowiązać ich do stworzenia harmonogramów działań w tym zakresie;
- Jako działania prewencyjne należy nawiązać współpracę z przedstawicielami zakładów, na terenie których zlokalizowane są wieże wyparne, w celu wdrożenia procedur identyfikacji zagrożeń mikrobiologicznych związanych z ich funkcjonowaniem oraz wdrożenie działań zapobiegawczych i naprawczych.